Depresyon Psikoterapisinde Psikoanalitik Yaklaşım

Depresyon tedavisinde ilaç tedavisi yanında farklı psikoterapi yöntemlerinden de yararlanılır. Bu yazımızda depresyon psikoterapisinde önem arz eden psikanalitik yaklaşımdan, depresyon tedavisinde psikodinamik tedavi ilkelerinden söz edeceğiz.

Psikolojik açıdan tanımlanmamış bir depresyon tedavisi eksik olacaktır. Psikanalitik kuram depresyonun psikolojik yönünü anlamamıza yardımcı olarak tedavide doğru adımların atılmasını sağlar.

Depresyon, egonun acıya ve ıstıraba emosyonel bir yanıtı olan üzüntü ya da bir sevgi nesnesinin gerçekte geri dönüşsüz biçimde kaybından kaynaklanan özel bir üzüntü türü olan yas ile bağlantılar içerse de depresyonun olmazsa olmaz öğeleri kendine yöneltilmiş saldırganlık ve bunun yol açtığı duygudurum halidir.

Duygudurum halleri kendilik ve nesne tasarımlarından etkilenerek oluşur. Bu tasarımlar gerçekte olumlu ve olumsuz yanları içerse de kişiler genelde zıt özellikleri geçici olarak yadsıma eğilimindedir. Aşık bir kişi nasıl tersi yöndeki kanıtları yadsıyarak karşısındakini ve dünyayı harika görürken, depresyondaki kişi ise değerlilik ve kendilik değerlerine ait tüm kanıtları görmezden gelmekte, çökkün bir duyguduruma girmektedir. Depresyon tedavisinde üzerine gidilmesi gereken de bu negatif tutumdan kurtulmaktır.

Freud, üzüntü ile depresyon arasındaki farkı 1917 yılında tanımlamış olup, günümüzde de geçerliliğini korumaktadır. Üzgün kişi kendisini iyi hissetmese, bir şeylerin eksikliğini duyumsasa da ‘’ben kötüyüm, ben işe yaramazın biriyim, ben cezayı hak ediyorum’’ gibi kendilik tasarımına sahip değildir. Depresyonda ise kendilik tasarımı saldırganlık ile yüklenmiş olup, belirgin bir narsisistik rahatsızlık vardır. Kişi kendi değerinin sıfırlandığı inancıyla çökmüştür. Üzüntüde ise kaybedilen öz değerler değil sadece haz ya da doyumdur. Bunlar ışığında depresyon tedavisinde psikopatoloji odağı olan kendilik üzerine gidilmelidir.

Özgül bir kayıptan kaynaklanan ileri bir üzüntü durumu olan yas çoğu kez doğal bir süreç olarak kendiliğinden çözümlenir. Başlangıçta yitime verilen tepkilerin baskılanmasına çalışılmamalı, ifade bulmasına yardımcı olunmalıdır. Yaslı birey bazen çevresinden uzaklaşabilir, hatta çevreye düşmanca bir tutum takınabilir. Çok abartılı öfke durumlarında gerekli tedbirler alınmalı ancak tedavide ilaç kullanmaktan kaçınarak kişinin acı, kızgınlık gibi duyguları yaşamasına izin verilmelidir. Yakın birinin ölümüne verilen ilk doğal tepkinin öfke olduğu bilinmelidir.

Oral dönem takıntıları olan kişilerde ise yasın ardından reaktif (tepkisel) depresyon gelişebilir. Reaktif depresyonda kişinin kendine olan saygısı belirgin biçimde azalmış olup, hasta kendini kınamakta, suçlamakta, hatta sanrısal bir ceza beklentisine girebilmektedir. İntihar riskinin yüksek olduğu bu vakaların tedavisinde özgüven arttırıcı destek ve içgörüye yönelik psikoterapi gerekir. Gereğinde yatış endikasyonu vardır.

Reaktif depresyondan farklı olarak intihar riskinin bulunmadığı patolojik yasta ise hasta ile ölen kişi arasında tümüyle bir özdeşim söz konusu değildir. Kendilik tasarımı güçlü biçimde etkilense de benlik örgütlenmesinde bozulma olmamıştır. Kişi ölenin geri gelmesi için yanıp tutuşsa da aynı zamanda ölenin karşısına çıkıvermesinden şiddetle korkar. Burada hastanın yaşadığı ‘’dirilt veya öldür, sen seçebilirsin’’ tarzındaki seçme şansı yanılsamaları anksiyeteyi azaltarak bireyi korur. Patolojik yastaki hasta ölenden ölmemiş gibi söz eder. Donmuş rüyalar, ölüm kalım savaşı rüyaları ve ölümün yanılsama olarak görüldüğü rüyalar bu vakalarda tipiktir. Bağlantı nesneleri ve fenomenleri ise tanı koydurucudur. Ölenin kişisel bir eşyası (giysi, kolye gibi), ölenin duyu organlarının bir uzantısı (gözlük, fotoğraf makinesi gibi), bir fotoğraf ya da ölüm haberi alındığı veya ölü bedenin görüldüğü andaki bir obje bağlantı nesnesi olabilir. Bazı hayaller, duyumlar ya da davranış örüntüleri ise bağlantı fenomenleridir.

Depresif duygudurumun sürdürülmesini sağlayan yadsımanın doğası depresyon tanısında psikiyatristlere yol göstericidir. Gerçekle karşı karşıya gelindiğinde bu çarpıtma geriliyorsa depresyondan söz edemeyiz. Bilinçdışında çocukluk dönemi çatışmaları çözümlenmemiş olarak sürece katıldığı zaman gerçeği değerlendirme giderek bozulur ve depresif duygudurum kalıcı ya da sık tekrarlayıcı hale gelebilir.

Depresyonda görülen kayıp duygusunun temelinde narsisistik patolojiler vardır. Bireyin kendilik tasarımına olan libidinal yatırım azaldıkça kendilikteki bütünlük ve iyilik hali bozulur. Libidinal destek kesildikçe düşmanca kateksis ortaya çıkar ve narsisistik kaynak akışı kesilir. Özgüven tamamen yitirilir ve depresyon başlar. Depresyon psikoterapisinde tedavinin özünü de bu temel oluşturacaktır.

Depresyondaki kırılma noktalarını üçe ayırabiliriz.

• Arzu edilen kendilik imgesi ile kendilik tasarımının uyuşmayarak narsisistik yaralanmanın meydana geldiği, kişinin hedefleri ile aynı düzeyde olamadığı için kendini kınadığı ve ‘’ben işe yaramazın, beş para etmezin biriyim’’ algısının oluşmasıdır. Burada süperego devreye girmediğinden kendini kınama içinde ahlaki kaygılar yoktur. Bu nedenle en hafif depresyon grubudur.
• Kendilik tasarımının idealize edilmiş ahlaki ve etik değerlerin çok gerisine düştüğü, suçluluk duyguları ve üstbenlik cezasının egemen olduğu durumdur. Üstbenliğin cezalandırıcı işlevi devrede olduğundan kendilik tasarımına karşı düşmanlık gelişir. Hasta kesin bir dille kendini kınar. ‘’Ben kötüyüm, ben cezayı hak ediyorum, olmaz olsaydım’’ algılarının bulunduğu bu grup tedaviye daha geç yanıt verir.
• Bu hastalarda ambivalan bir sevgi nesnesi kendilik tasarımı için temel libidinal kaynak olarak devam etmektedir. Bu nesnenin ya da sevgisinin kaybı halinde narsisistik incinme olacak, özgüven ve özsaygı kaybı yaşanacaktır. Kendi kusurlarını gözünde giderek büyüten kişi depresyona girecektir.

Depresyondaki hasta kendini çaresiz ve yalıtılmış hissetmekte, tüm yeteneklerinde gerileme olmakta, çektiği psişik açıdan bir an önce kurtulmak istemektedir. Tek iyileşme umudu olarak psikiyatrist/psikoterapistini görerek onu aşırı derecede idealize edebilir. Narsisistik doyum verici sözlerle terapistini besleyerek acılarını doyasıya anlatmak eğilimine girebilir.

İyi bir psikiyatrist/psikoterapist hasta ile terapötik işbirliğini kurarak onun bakış açısıyla eş duyum yapabilmeli, hastaya dinlenildiğini ve anlaşıldığını hissettirebilmelidir. Branş dışı bir çok hekimin ya da hasta çevresinin yaptığı gibi ‘’ortada kendini kötü hissettirecek bir şey yok, bak ne güzel bir işin var, hayat ne kadar güzel’’ gibi hastanın kendisini anlaşılmamış ve daha da yalnız hissetmesine yol açacak söylemlerden kaçınılmalıdır. Bu yaklaşım depresyon tedavisinde ilk ve en önemli basamaktır.

Tedavi sürecinde hastanın depresyona girme nedenlerinin anlaşıldığı hissettirilmeli, altta yatan nedenleri araştırmak için hasta teşvik edilmelidir. ‘’Aslında üzgün değil, öfkelisiniz’’ gibi yorumlar tedaviye olumsuz etki eder.

Depresyon tedavisinde klinisyen sıcak bir yaklaşımla yüreklendirici, umut aşılayıcı olurken iyileşmenin tüm yükünün kendisinin olmadığını da açıklamalı, mucizevi ve hızlı iyileşme beklentisi yaratılmamalıdır.

Depresyon psikoterapisi şu hedeflerle yürümelidir.

• Aktarım ve bağımlılığı gerçekleştirecek terapötik ortamı oluşturmak.
• Hastalığın premorbid kişilik örgütlenmesi sonucu ortaya çıktığını hastaya anlatmak.
• Değerlilik duygusu kazanmak ve bunu sürdürmede hastanın geliştirdiği yanlış stratejiler ile stresörler arasında bağlantı kurmak.

Bu aşamada hasta temel inançlarının mantıksızlığını görse, tepkilerinin kendisine zarar verdiğini anlasa bile kendiliğinden bir değişim olarak depresyon tedavisi olmayacaktır. Tedavinin özü kişilik örgütlenmesinde değişiklik yapabilmektir. Direnç ve engellerle dolu bu yol muhtemelen sıklıkla kesintiye uğrayacaktır. Depresyon psikoterapisi aşama kaydettikçe hasta idealize edilmiş hedeflerini gerçekçi hedeflere dönüştürecek ya da bunlarda vazgeçerek yeni hedef ve ilkeler belirleyecektir. Haz almak ve yaşamı anlamlı kılmak için yeni tarzlara geçilebilme başarıldığında gerçek depresyon tedavisi olmuş olacaktır.

Depresyon tedavisi ve depresyon psikoterapisinde yukarıda psikanalitik yaklaşımın ip uçlarını verdik. Tedavi bir çok noktada bilişsel terapi ile çakışmaktadır. Psikanalitik analizi bilen bir psikiyatrist/psikoterapist psikodinamik ilkeler bazında bilişsel tedaviyi bütünleştirerek depresyon tedavisinde başarıyı sağlayacaktır.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Depresyon Tedavisi ve Depresyon Psikoterapisi.

Psikoterapist ve Psikiyatrist Doktor Emine Filiz Uluhan.