Dirençli Depresyonda İlaç Tedavisi

Depresyon tedavisinde hastaların %30-50'sinde uygun doz ve sürede kullanılan ilaca rağmen yanıt alınamamakta, hastaların %60-70'inde depresif belirtilerde tam düzelme sağlanamamaktadır. Hastaların üçte birinde de kronikleşme görülmektedir.

Tedaviye yanıtsız ya da dirençli depresyon demek için antidepresan ilacın yeterli doz ve sürede kullanılması şarttır. Farklı direnç kriterleri tanımlanmakla birlikte psikiyatristlerce en sık kullanılan ölçüt en az iki yeterli antidepresana yetersiz yanıt alınmasıdır.

Zaman zaman antidepresan dozu ve/veya süresi yetersiz tutulmakta, hastanın ilaç uyumu zayıf olmakta, hasta belirtileri daha az gösterebilmektedir. Bunlardan kaynaklanan tedavi yanıtsızlığı ise yalancı direnç olarak isimlendirilir. Tedaviye dirençli depresyon tanımının doğru yapılabilmesi için bipolar özellikler, madde kullanımı, eşlik eden tıbbi durumlar ve psikotik özellikler mutlaka tanıda ayrıntılı değerlendirilmelidir.

Depresyonda tedaviye yanıtı değerlendirmek için depresyon ölçeklerini kullanmak gerekir. Sık kullandığımız HAMD ölçeğinde %25-49 azalma kısmi yanıt, %25'in altında düzelme ise tedaviye direnç olduğunun işaretidir. Tercih edilen bir başka tanım ise iyileşme kriteri olarak en az 3 hafta süreyle çökkün duygudurum ve ilgi azalmasının kalmaması ve sürmekte olan depresyon belirtilerinin en fazla üç tane olmasıdır.

Depresyon tedavisinde yanıt süresi kriteri ise 4-12 haftadır. 4-6 hafta içinde yanıt alınamadıysa 12'inci haftada yanıt alma olasılığı ancak %20'dir. Genel olarak 6-8 haftada belirgin bir düzelme yoksa tedavinin sonraki aşamasına geçilmesi önerilir.

Bir psikiyatrist depresyon tedavisine başlarken kimlerin dirençli olabileceğini bilmelidir. Aşağıdaki tabloda tedaviye dirençli depresyon için risk faktörlerini özetledik.

*Depresyonun şiddeti ve hastalığın süresi
*Anksiyete bozuklukları, madde kullanım bozuklukları, kişilik bozuklukları gibi depresyona eşlik eden ruhsal bozukluklar
*Ailede depresyon öyküsü
*Diabet, koroner arter hastalığı, kanser, kronik ağrılı durumlar gibi bedensel hastalalıkların varlığı
*İşsizlik, bekar olmak, ileri yaş, kadın cinsiyet gibi sosyademografik faktörler
*Bazı genetik özellikler tedaviye dirençli depresyon için risk faktörleridir.

Antidepresan ilaç tedavisine yanıt alınamadıysa;

*Depresyon tanısı yeniden değerlendirilmelidir. Anemi, tirotoksikoz, obstrüktif uyku apnesi, Parkinson hastalığı, bipolar depresyon, OKB, travma sonrası stres bozukluğu, madde kullanım bozukluğu mutlaka gözden geçirilmelidir.
*Hastanın ilacı kullanıp kullanmadığı, ilaç uyumu, yan etkileri, ilaçla ilgili önyargılar değerlendirilmelidir.
*Sigara kullanımı, ilaç etkileşimleri, hızlı metabolizma gibi farmakokinetik özellikler gözden geçirilmelidir.
*Doz ve süre yeniden değerlendirilmelidir.

Depresyon tedavisinde tam ya da kısmi yanıtsızlık durumunda farmakolojik olarak tercihler;

Kullanılan ilacın dozunu yükseltmek, başka gruptan bir antidepresan ilaca geçmek, aynı gruptan bir başka ilaca geçmek, farklı gruptan iki antidepresan ilacı kombine etmek, kullanılan ilacı güçlendirici bir ilaç eklemek, antidepresan tedavi ile birlikte psikoterapi uygulamak ve antidepresanla birlikte farmakolojik olmayan biyolojik tedaviler eklemektir.

Kullanılan ilaç dozunu yükseltmek gerektiğinde hastanın tolere edebileceği ve yan etkilerin de izlenebileceği doza kadar çıkmak gerekir. Yeterli doza ulaşıldığında en az 6-12 hafta tedaviye devam edilir. Burada önemli olan yan etkilerin iyi takip edilmesidir.

Farklı gruptan iki antidepresan ilacı birlikte kullanmak farmakolojik olarak çok doğru gibi görünmese de tedaviye dirençli depresyonlarda sinerjistik etkisinden yaralanmak amacıyla sıklıkla tercih edilmektedir. İlaç ilaç etkileşimi burada dikkat edilmesi gereken husustur.

Kullanılan antidepresanı bir başka farmakolojik ajanla güçlendirme seçeneğinde kullanılan ilaçlar lityum ve atipik antipsikotiklerdir.

Lityum güçlendirme tedavisinde yaklaşık %50 hastada 2-6 haftada yanıt alınmaktadır. Olumlu yanıt alındığında lityum bir yıl kullanılır. Lityum ile atipik antipsikotikler arasında etkinlik açısından büyük fark bulunmamaktadır.

Aripiprazol, ketiyapin, olanzapin ve risperidon en sık tercih edilen antipsikotik ilaçlardır.Aripiprazol ve risperidon birçok meta analizde işlev düzeyini ve yaşam kalitesini en çok arttıran iki antipsikotik olarak dikkat çekmektedir.

Pindolol, tiroid hormonları, metilfenidat ve stimulanlar, antikonvülzanlar, testosteron, ketamin, infliksimab gibi antiinflamatuarlar, omega-3 yağ asitleri, riluzol, metirapon gibi ilaçlar da güçlendirici ilaçlardandır.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.

Antalya Depresyon Tedavi Merkezi.