Psikodinamik Terapi İle Anksiyete Tedavisi

Psikodinamik veya psikanalitik psikoterapi, Freud’un hastalarından problemlerini içlerinden geldiği gibi, yüksek sesle anlatmaları tekniği ile başlamış olup, günümüzde gelişerek devam etmektedir.

Psikanaliz, kişilik yapısını ve anksiyete gibi belirli bulguları anlamaya yönelik modeller sunarken, bu bulguların yaşamda yarattığı sıkıntıları hafifletmeye yönelik tedavi yaklaşımları da sağlar.

Psikodinamik yaklaşım, davranışı ve bilinçli zihni, düşünceler, duygular, tutumlar ve içgüdülerle harmanlayarak kompleks bir yapı içinde ele alır. Bu arada insan davranışına yönelik biyolojik teorileri de dışlamaz.

Psikanalize göre anksiyete veya panik bulgusu buzdağının üzerinde görülen bilinçli kısımdır. Asıl problem ise buzdağının görünmeyen büyük kısmında yani bilinçdışında yatmaktadır. Dinamik bilinçdışı, bilincin gerçekçi düşünmesinden farklı, kendi düşünme biçimine sahip bir yapıdır. Birçok insan davranışının irrasyonel yönlerinde ve birçok psikolojik bulguda bilinçdışına ait işleyişler mevcuttur. Psikodinamik teoriler zihinsel fonksiyonların büyük kısmını oluşturan bilinçdışı ve bilinç eşiği dediğimiz, bilinçte olmayan ancak bilince çıkmaya hazır bölümde çalışır. Bu sayede anksiyete, panik bozukluk gibi bulguları ve buna benzer birçok mantıksız ve anlamsız gelen insan davranışlarını anlayabiliriz.

Zihinsel bilinçdışındaki temel yaklaşım insanların birçok şeyi deneyimleyerek öğrendiğidir. Bu öğrenmenin temelleri de erken çocukluk döneminde gerçekleşir. Çocuklar ergenliğe kadar somut düşünme tarzına geçemezler. Bu dönemde ana prensip keyifsiz duygulardan ve tehlikelerden kaçarak hazza ulaşmaktır. Çocuklar hazza ulaşma noktasında en yakın ilişkilerini ilgilendiren teori ve fanteziler kurgularlar. Bu kurgularda hangi düşünce, duygu ve eylemlerin haz, hangilerinin tehlike getireceğine dair basit kalıplar mevcuttur. Gelişim sürecinde bu sabit kalıpların bir kısmı düzelirken, çoğu erişkin dönemde dahi bilinçdışında çocukluktaki formatında kalır. Bilinçdışındaki düşünceler uzun zaman önceki düşüncelere dayanır ve kişinin güncel hayattaki tepki ve davranışlarına bunlar yön verir.

Psikodinamik modelde anksiyeteyi incelerken bilinçdışındaki ana kurgunun anlam ve yoğunluğuna göre iki kısımda değerlendirilir.

Sinyal anksiyetede kişiyi tehlikeye karşı uyarmak için küçük miktarlarda anksiyete üretilir. Bu çoğu kez beklenen bir korkudur ve geçmişte bir tehlike durumu ile ilişkilendirilen bir olay söz konusu olduğunda tetiklenir. Kişiyi tehlikelerden koruyucu bir savunma mekanizmasıdır.

Sinyal anksiyeteye yanıt olarak ortaya çıkan tepki durumuna şöyle bir örnek verebiliriz. Çocuğuna karşı soğuk ve reddedici davranan, küçük yaramazlıklarına müsamaha göstermeyen bir annenin çocuğunda kendini korumaya yönelik oldukça itaatkâr bir tutum gelişebilir. Bu da yetişkin dönemde otonominin arttığı her durumda, kariyerini geliştirmek için adımlar atması gerektiğinde veya flört gibi durumlarda başa çıkılmaz bir anksiyete kaynağı olabilir. Buradaki anksiyete kişiyi tehlikeli duygulardan ve bastırılmış düşüncelerden uzak tutan bir sinyal olarak görev yapmaktadır. Kişi bilinçdışındaki terk edilme ve zarar görme korkularından dolayı rekabetçi ortamdan uzaklaşma davranışını sergilemek istemekte, bu da anksiyete bulgularına sebep olmaktadır. Ego kapasitesinin gelişimi çok zayıf ise, anksiyete bulguları kontrolden çıkarak panik atak, yaygın anksiyete bozukluğu, fobiler ve hipokondriak hastalıklara sebep olabilir.

Travmatik anksiyete durumunda, minimal bir uyarana uygunsuz bir tepki mevcuttur. Bunun altında cinsel taciz, intihar, ölüm gibi erken dönemde duygusal eziklik yaşatan bir olay söz konusudur. Çocuk sahibi olmaktan kaçınan hiçbir uyaran ve tehdit faktörü olmamasına rağmen panik bozukluk yaşayan ve tek çözümü kendini öldürmekte gören bir hastanın öyküsündeki, çocukken kardeşini intihar nedeniyle kaybetmesi, travmatik anksiyeteye örnek verilebilir.

Çocukta anksiyete gelişimi anne kaybı korkusuyla başlar, duygusal red yani anne babanın sevgisini kaybetme korkusuyla devam eder, daha sonra bedensel hasar, bedensel zarar görme korkuları ağır basar. Son olarak ise vicdan azabı dediğimiz süperego tarafından onaylanmama korkusu öne çıkar. Birçok psikolojik sorunda bu farklı düzey anksiyetelerin bir kombinasyonu söz konusudur.

Normal gelişim sürecinde anksiyeteyi absorbe edici etkin, olgun, adaptasyon sağlayıcı savunma mekanizmaları geliştirilir. Bu uyum çabaları başarısız olduğunda psikolojik sorunlar görülür ve psikolojik destek gerekir.

Parçalanma anksiyetesi şizofreni ve diğer psikotik bozukluklarda görülen bir durumdur. Tedavi edilmemiş akut psikozun ilk bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Bu durumda bireyler içsel durum, algı, sezme, dışsal olaylar ve diğer insanlarla etkileşim gibi bilindik ilişki hislerini kaybederler. İçsel kontrollere güven yok olmuştur. Kişinin bedensel bütünlüğü ve insanlarla araya konulan psikolojik sınırlarına ilişkin algı hissi kaybolmuştur.

Ayrılık anksiyetesi farklı kişilik yapılarına göre sorunlar yaratabilir. Sevdiklerimizden ayrılma durumunda duyulan bir miktar anksiyete tamamen normaldir. Ayrılık otonomi kazanma yolunda özel bir adım sonucu olacaksa bu duygu şiddetlenir. Okula başlayan çocuk, üniversite için evden ayrılan gencin duyduğu anksiyete buna örnek verilebilir. Anne, çocuğun otonomi kazanacağı bu gibi durumlarda kaygılıysa, çocuğun normal psikolojik gelişimini engelleyici duygusal mesaj vermiş olur. Ebeveynlerin katı, ilgisiz, şefkatsiz ve merhametsiz oldukları durumlarda, çocuğun otonomi kazanma yolunda attığı adımlarda yeterli aile desteği olmazsa ileride yakın ilişkilerinde bağımlı olma eğilimi artar. Borderline ve narsistik kişilerde bu daha sık yaşanır. Borderline hastalar sıklıkla başkaları ile temas durumunda, birileriyle yakınlaştıklarında kendi duygularını tolere edemediklerinden akut ve yoğun bir anksiyete yaşarlar ve öfkelerini karşı tarafa yönlendirirler. Bazı kişilerde ayrılık anne sevgisini kaybetmek anlamına gelir ve bu ileri dönemde özellikle narsistik kişilerde anksiyete ve depresyon sebebi olabilir. Gerek borderline gerekse narsistik kişilerde uygulanacak psikoterapinin eleştirel olmayan niteliği bireylerin özsaygılarını kazanmalarını sağlayarak tedavide yardımcı olur. Alkoliklerin yetişkin çocuklarında da ayrılık anksiyetesi ağır seyretmektedir. Anksiyete bir tehlike sinyali olarak suçluluk duygusundan da köken alabilir. Bu durumda tehlike başka birine, sıklıkla da sevilen birine yöneliktir.

Ayrılık anksiyetesini nevrotik yani çatışmasal olarak yaşayan kişilerde ise bilinçdışında anne-babanın misillemesi ve onaylamaması korkuları yatar. Bu bireylerde kişilik gelişimi göreceli olarak henüz tamamlanmamıştır. Bu kişilerde savunmalar ve ego becerileri gibi esnek başa çıkma becerileri kazanılmamış, aksine güçlü ve cezalandırıcı bir süperego mevcuttur.

Anksiyete tedavisinin temelinde anksiyete bulgularını yok etmek kadar altta yatan nedenleri bulmak gerekir. İlaç tedavisinin gerekip gerekmediği, kısa süreli bir terapinin mi yoksa uzun süreli bir terapinin mi gerekeceğine karar vermek önemlidir.

Psikodinamik psikoterapide, anksiyete bulgularının altında yatan çatışmalar, savunmalar, arzular, bilinçdışı fanteziler ve yerleşik inançlar araştırılır. Bunu yaparken hastanın otonomisi hiçbir zaman göz ardı edilmez. Terapi sürecinde tehlike sinyali olarak bilinçdışına bastırılan tehlikeli düşüncelerin bilince çıkma ihtimali danışanda bir direnç oluşturacaktır. Bu çoğu danışanda tedaviyi reddetme, randevularını unutma, randevularına geç gelme veya önemsiz konularda görüşmeye yönlendirme gibi paradoksal savunma davranışı olarak kendini gösterir. İyi bir terapist yapılan davranışın arkasında yatan anksiyete kaynaklı kaçınmayı yumuşak bir yaklaşımla hastaya göstermelidir.

Psikodinamik terapinin anksiyete tedavisindeki yeri, semptomatik rahatlamanın yanında uzun vadede kişilik değişimi yaratmaktır.