Anksiyete Bozukluklarında Psikoterapi

Anksiyete bozukluklarının tedavisinde trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin geri alım inhibitörleri, fenelzin ve alprazolam gibi ilaçlar yoğun olarak kullanılsa da ilaçların kesilmesini takiben (özellikle panik bozukluğunda) % 25-80 nüks görülebilmektedir.

Bu nedenle farmakoterapi dışı etkili tedavi yöntemleri arayışı olmuş, bilişsel-davranışçı terapi ön plana çıkmıştır. Bilişsel-davranışçı yaklaşım anksiyete bozukluğunun tedavisi yanında anksiyete kavramını anlamamıza da büyük yardımcıdır.

Anksiyete bozukluklarının tedavisinde bilişsel terapiler 6-16 seanslık kısa psikolojik tedavileri içerir. Burada temel dayanak öfke, mutsuzluk, anksiyete gibi olumsuz duyguların, yaşanan olaylardan çok, olaylarla ilgili olarak yapılan yorumların sonucu olarak ortaya çıktığıdır. Fiziksel ya da ruhsal bir tehdit veya tehlike algısı-yorumu anksiyete doğurur.

Herhangi bir durum ya da duyum tehlikeli olarak algılandığında bedensel, bilişsel ve davranışsal değişikliklerle giden tepkiler verilir. Bu durum aslında bize genetik miras olarak aktarılmış, gerçekten tehlikeli çevresel etkenlerden korunmaya yönelik evrimsel bir süreçtir. Anksiyete bozukluğunda ise tehlike gerçek olmaktan çok zihinsel bir imge, verilen tepki ise uygunsuz ve abartılıdır. Amacını aşan bu durum çeşitli kısır döngüler oluşturarak psikiyatrik bozukluğa yol açar.

Anksiyete bozukluklarında iki tür kısır döngüye düşülür.

• Çeşitli bedensel ve bilişsel belirtiler tehdit ve tehlike algısını arttırır. Örneğin, kalp çarpıntısı kalp krizi belirtisi olarak algılandığında anksiyete artar, bu da çarpıntıyı belirginleştirir. Çarpıntı şiddetlendikçe de hastanın kalp krizi geçireceğim endişesi artar. Böylece kısırdöngü büyür.
• İşlevselliği olamayan bilişsel ve davranışsal stratejiler anksiyeteyi körükler. Çarpıntı, nefes darlığı içinde otobüste panik atak geçiren bir kişi, kendini dışarıya attığında rahatladığı taktirde bunu kapalı ortamdan çıkmasına bağlayabilir. Bu düşünceyle her panik atak geçirdiğinde kendini dışarıya atacak, zamanla kapalı ortamlara girmekten kaçınacaktır. Birey bu sayede panik atağı durdurduğuna, bu sayede ölmekten ya da bayılmaktan kurtulduğuna inanmaktadır. Bu noktadan sonra kaçınma stratejileri kullanmamış olsa da ölmeyeceğini, bayılmayacağını, çıldırmayacağını göremez. Bu da anksiyete bozukluklarındaki ikinci kısırdöngüdür.

Psikoterapilerde öncelikle o ruhsal patolojinin oluşumu ve devam etmesinde rol oynayan etkenler saptanır, bir yandan temel patolojiye odaklanırken, diğer yandan da hastalığın devamında rolü olan etkenler devre dışı bırakılmaya çalışılır.

Anksiyete bozukluklarında ortak bilişsel özellikle şunlardır.

• Bu kişiler anksiyete yaratan uyaranları, gerçekte olduklarından daha tehlikeli, daha tehdit edici olarak görürler.
• Bu kişiler korktukları olumsuz sonuçların oluşma olasılığını objektif değerlendiremeyip, çok yüksek görürler.
• Anksiyete hastalarında felaketleştirme eğilimi vardır. Bu hastalar korktukları sonuç oluştuğunda bunu bir felaket olarak görürler. Örneğin, bir panik hastası atak geçirdiğinde çıldıracağına ya da bayılacağına inanır.
• Bu hastalar korktukları sonucun oluşmaması için bir dizi bilişsel ya da davranışsal kaçınma stratejileri geliştirirler. Örneğin, bu kişiler tehlikeli algıladıkları yerlere yalnız gitmeme, sinemada çıkışa yakın oturma gibi tercihlerde bulunabilirler. Bu stratejiler hastanın gerçeği görmesini engeller. Yanında sakinleştirici ilaç taşıyarak, her panik atak geçirdiğinde bunu kullanma alışkanlığı kazanan ve bu sayede ölmediğine inanan hasta, bu stratejisinden dolayı panik atağın gerçekte hiçbir zaman öldürmeyeceğini görme fırsatı bulamaz. Panik atak tehlikelidir ve ölümle sonuçlanabilir algısı değişmeden sürer.
• Anksiyete hastaları anksiyetenin bedensel belirtilerini, tehdit ve tehlike algılarına kanıt olarak görürler. Böylece anksiyete arttıkça bedensel belirtiler artar, bedensel belirtiler arttıkça anksiyete artar ve bedensel belirti-anksiyete kısır döngüsüne girilir. Anksiyetenin devam etmesinde rol oynayan bilişsel ve davranışsal etkenler ise şunlardır.

• Seçici dikkat: Anksiyete hastaları tehlike algıladıkları durumlara özel dikkat gösterirler. Örneğin, bir hastalık hastasının gazetede ilk gözüne çarpan sağlık haberleri ya da örümcek fobisi olanın bir odaya girdiğinde ilk gördüğü duvardaki örümcek ağıdır.
• Fizyolojik değişiklikler: Birey tehlikede olduğunu hissettiğinde adrenalin salınımı olur ve bunlar bedensel duyumlar olarak fark edilir. Bedensel duyumların hissedilmesi tehlike algısını arttırır, artan tehlike algısı bedensel duyumları şiddetlendirir ve kısır döngüye girilir. Bundan dolayı bazen hafif bir çarpıntı ve terleme bile kişiyi panik atağa sokabilir.
• Davranışsal değişiklikler: Tehlike algısı kaçınma davranışlarına sebep olur. Kaçınma davranışları, tehdit ve tehlike işareti olabilecek uyaranlara odaklanmayı arttırır. Yine kısır döngüye girilir.

Anksiyete hastaları tehdit ve tehlike olarak algıladıkları ortam ve durumlardan defalarca herhangi bir zarar görmeden kurtulmuş olmalarına rağmen benzer ortam ve durumlardan tedirgin olurlar. Buna psikiyatri literatüründe nevrotik paradoks denir. Hasta gerçeği doğru biçimde göremez. Otobüste panik atak geçirip kendini dışarıya atan hasta, panik atağın öldürmeyeceğini kabullenmezken, bir zarar görmemesinin nedenini tam zamanında otobüsten çıkmasına bağlar. Kalabalık ortamda komik duruma düşmekten korkan sosyal fobik bir hasta, utanç verici bir duruma düşmemesini konuşmalara katılmayıp sessiz kalmasına bağlar.

Psikoterapi boyunca güvenlik sağlamaya yönelik davranışların anksiyetenin devamındaki rolünü kavrayan hasta davranış terapisinden etkin olarak yararlanacaktır. Bu amaçla, hastadan anksiyetesini kontrol etmek yerine, olabildiğince arttırmasını sağlayacak alıştırmalar yaptırılır. Böylelikle yalnızca korkulan sonuçların oluşmadığı değil, anksiyetenin kendisinin de tehlikeli olmadığı gösterilmiş olur.

Anksiyete bozukluklarının tamamında tehdit ve tehlike algısı mevcuttur. Fobik hastalar için belirli bir durum, nesne ve işleve ilişkin, panik atak hastaları içinse bedensel duyumlara karşı tehlike algısı temeldir. Hastalık hastaları (hipokondriyak hastalar) ciddi bir hastalık geçireceklerine ilişkin kaygı duyarken, OKB’ li hastalar zarar oluşturmaktan korkarlar. Sosyal fobikler sosyal ortamlarda küçük düşecekleri, utandırılacakları korkusunda iken yaygın anksiyete bozukluğunda temel tehdit belirsizliktir.

Sonuçta tüm anksiyete bozukluklarında abartılı biçimde tehdit ve tehlike algısı vardır, hastalar olumsuz sonuçların oluşma olasılığını en yüksek düzeyde algılarlar. Olumsuzluklar felaketle sonuçlanacaktır, bunu önlemek için de kaçınma davranışlarında (zihinsel ve davranışsal) bulunurlar. Bu hastaların çoğu felaketle sonuçlanabilecek gerçek hastalıkları olduklarına inandıklarından uzun süre ruhsal tedavilere yanaşmayabilirler.

Bilişsel-davranışçı terapiler, öğrenme kuramı gibi bilimsel temellere oturmaları deneysel ve kanıta dayalı olmaları, nesnel olarak değerlendirilebilmeleri, kolay anlaşılır ve kolay uygulanabilir olmaları, kısa sürede etkili ve ekonomik çözümler sağlamları nedeniyle anksiyete bozukluklarının tedavisinde özel öneme sahiptirler.

Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi Merkezi, Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan.