Depresyon Tedavisinde Klinik Uygulamalar

Majör depresyon en önemli ruhsal bozukluklardan biri olup, tedavide ana hedef en kısa sürede düzelme sağlamaktır.

Antidepresan ilaçlar depresyon tedavisinde önemli yere sahiptir. Bu ilaçların temel etkileri beyinde (özellikle hipokampusta) serotonin ve noradrenalin nöro-iletimini arttırmalarıdır.

Öncelikle ilaçların etki süresi, ilaca yanıtın değerlendirilmesi konularına girelim. Hastalarımızın uygun dozda ve yeterli süre ilaç kullanımı depresyon tedavisinde başarıyı getirecektir. Her şeye rağmen olguların %30' u ilk antidepresana yanıt vermeyecektir. Etki başlamasındaki 1-2 haftalık gecikme de önemli bir sorundur.

Depresyon tedavisinde antidepresan ilaca başlarken hastalığın doğası, tedavinin amacı, tedaviye uyum göstermenin önemi, olası ilaç yan etkileri ayrıntılı olarak anlatılır. Basamaklı doz artırımı ilaç yan etkilerinin minimuma indirilmesi ve hasta uyumu açısından belirgin yararlar sağlasa da bazen yavaş davranmak hastalık sürecini uzatır. Psikiyatristiniz burada size en uygun olanı seçecektir.

Psikiyatrideki ortak görüş 6-8 haftada orta derecede bir düzelme görülmezse yeni bir tedavi şekline geçilmesidir. İlk antidepresan etkisiz kaldığında ikinci seçenek ilaca geçilir ya da çoğul ilaç kullanılır. Burada önceki depresif dönemlerde antidepresanlara alınan yanıt, ilk ilacı kesmenin getireceği geri çekilme belirtileri riski gibi faktörler göz önünde bulundurularak karar verilir. Antidepresan ilacı değiştirmek çoğul ilaç kullanımına göre birçok olguda daha iyidir.

Depresyona eşlik eden kişilik bozukluğu varlığının (sınır kişilik bozukluğu, bağımlı kişilik bozukluğu gibi), eşlik eden başka bir ruhsal bozukluğun varlığı (anksiyete bozukluğu, alkol bağımlılığı gibi) ya da eşlik eden bedensel bir hastalığın varlığının (hipotirodi gibi) antidepresan tedaviye yanıtı geciktireceği bilinmelidir.

Depresyon tedavisinde depresyon alt tiplerinin önemi de büyüktür.

Psikotik özellikler gösteren depresyon: Sıklıkla antidepresan ile antipsikotik ilaç birlikte kullanılır. Antipsikotik seçiminde yeni kuşak antipsikotikler önerilmektedir. Elektrokonvulsif tedavi (EFT) psikotik depresyonda etkili bir seçenektir.

Melankolik özellikler gösteren depresyon: Melankolik depresyonda trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin gerialım inhibitörlerine göre daha etkilidir. Serotonin geri alım inhibitörleri içinde de sertralin öne çıkmaktadır. EKT de mekankolik özellikler gösteren depresyonda önemli bir tedavi seçeneğidir.

Mevsimsel gidiş gösteren depresyon: Mevsimsel depresyonda bipolar bozukluk ihtimali unutulmamalı, duygudurum dengeleyiciler ek sağaltım olarak akla gelmelidir. Işık tedavisi bu tür depresyonlarda çok iyi netice verir.

Atipik depresyon tedavisi: İştah ve kilo artışı, aşırı uyuma, bedende ağırlık hissi, kişilerarası ilişkilerde uzun süreli bozukluk gibi özellikler gösteren bu depresyon tipinde monoamin oksidaz inhibitörleri birinci seçenektir.

Moklobemid sıklıkla tercih edilir.

Katatonik özellikler gösteren depresyon: Depresyon alt tipleri arasında yaşamsal tehlike oluşturan en ağır tiptir. Tedavide önde gelen seçenek EKT’ dir. Başlangıç tedavisinde kısa etkili benzodiazepinler verilebilmektedir.

Çifte depresyon: Distimi üzerine majör depresif dönem eklenmesiyle karakterize olan çifte (double) depresyon tedavisinde trisiklik antidepresanlar, seçici serotonin gerialım inhibitörleri ve geri dönüşümlü monoamin oksidaz inhibitörleri kullanılır. Yeterli yanıt alınamazsa amisulpirid tedaviye eklenebilir. Bu olgularda ilaçla birlikte bilişsel davranışçı terapi uygulanması en iyi tedavi yöntemidir.

Kronik depresyon (distimi): Kronik depresyon tedavisinde psikoterapi mutlaka gerekir. Antidepresan ilaçların tümü kullanılabilir. Bir atipik antipsikotik olan amisulpiridin tedaviye eklenmesi sinerjik etki yaratabilmektedir.

Postpartum başlangıçlı depresyon: Kısa süreli hüzün düzeyinden psikotik özellik gösteren ağır depresyona kadar değişen klinik tablo yapabilir. İlaç seçiminde dikkat edilecek nokta ilacın anne sütüne geçme riskidir.

En az iki antidepresan ilaç yeterli süre kullanılmasına rağmen depresyon tedavisine yanıt alınamazsa dirençli olgu olarak kabul edilir. Dirençli depresyon olgularında ilaç kombinasyonları ya da güçlendirme seçenekleri kullanılır.

Güçlendirme seçeneklerinden ilki tedaviye lityum eklenmesidir. Yan etkilerinin çokluğu ve serum düzeylerinin yakın takibi gibi zorluklar içermesine rağmen lityum depresyon tedavisinde en önemli güçlendirme seçeneğidir.

Tiroid hormonu, buspiron, pindolol, atipik antipsikotikler ve modafinil de dirençli depresyonlarda güçlendirme seçeneği olarak kullanılır.

SSRI ile trisiklik antidepresanların birlikte kullanımı (fluoksetin ve desipramin gibi), SSRI ve SNRI’ lara bupropion eklenmesi, venlafaksin ile SSRI kullanımı, reboksetin ile SSRI kullanımı dirençli depresyon tedavisinde psikiyatride sıklıkla tercih edilen ilaç kombinasyonlarıdır.

Depresyon tedavisinde 1938’ den beri kullanılan etkin ve güvenilir bir yöntem de EKT dir. EKT en sık majör depresyon tedavisinde kullanılmakla birlikte mani ve şizofreni tedavilerinde de tercih edilir.

İki antidepresan ilaç etkin doz ve sürede kullanılmasına, lityum ve tiroid hormonu ile güçlendirme yapılmasına rağmen depresyon tedavisine yanıt alınamazsa EKT altın standarttır. Yemek yemenin reddedilmesi gibi hızlı yanıt alınması gereken durumlarda EKT tedavide ilk tercih olabilir.

Unipolar ve bipolar depresyon tedavilerinde Elektro Konvulsif Tedavi (EKT)’ nin etkinliği %80-90’ dır. Psikotik ve katatonik özellikler, psikomotor retardasyon ve yaşlılarda EKT’ ye verilen yanıt daha iyidir.

EKT uygulaması için kesin bir kontrendikasyon olmamakla birlikte yakın zamanda geçirilmiş miyokard enfarktüsü, kafa içi basıncını arttıran tıbbi durumlar, anevrizmanlar ve kanama bozukluklarında dikkatli olunmalıdır.

Depresyon tedavisinde farklı biyolojik yöntemler de mevcuttur. Bunlar;

• Yineleyici Transkraniyal Magnetik Stimulasyon: Kafatası cildi üzerine tutulan metal bir levha üzerinden elektrik akımı geçirerek manyetik alan oluşturmak yoluyla korteksi uyarmaya dayalı bir yöntemdir.
• Vagal sinir uyarımı: Pacemaker benzeri bir uyarı jeneratörü ile sol vagal siniri uyarmaya dayanan bir tedavi yöntemidir. Tedaviye dirençli, kronik ve yineleyici depresyon tedavilerinde kullanılır.
• Derin beyin uyarımı: Özel olarak belirlenmiş beyin alanları içine doğrudan yerleştirilen elektrotlar ile elektriksel uyarı verilir. Tedaviye dirençli unipolar majör depresif bozukluk tedavisinde kullanılır.
• Uyku yoksunluk tedavisi: Uykunun bir bölümünün ya da tamamının engellenerek merkezi sinir sistemindeki nörotransmitter sistemlerin etkilenmesi antidepresan etkiyi güçlendirmektedir. Bir gece boyunca uykunun engellenmesi, REM uyku döneminin engellenmesi ve geç uyku yoksunluğu biçiminde farklı uygulamaların depresyon tedavisinde faydalı olduğu görülmüştür. Antidepresan ilaçların etkinliği de uyku yoksunluğunu takiben artmaktadır.
• Parlak gün ışığı tedavisi: Kış hüznü ve mevsimsel alevlenme gösteren yineleyici depresif bozuklukların tedavisinde tek başına ya da antidepresan ilaçlara ek olarak ışık tedavisi uygulanabilir. Gün ışığı hipotalamus tarafından yönlendirilen sirkadiyen ritmler ve duygudurum üzerine olumlu etkilere sahiptir.
• Hormonal tedaviler: Testosteron ve östrojen depresif belirtileri azaltırken, progesteron depresyonu arttırır. Melatonin de depresyon üzerinde etkili moleküllerdendir.

Görüldüğü üzere en sık rastlanılan psikiyatrik bozukluk olan depresyonda farklı tedavi yolları vardır ve depresyon tedavi edilebilir bir hastalıktır. Psikiyatristiniz sizin için en uygun tedavi şeklini seçecek ve uygulayacaktır.

Antalya Depresyon Tedavi Merkezi, Antalya Psikiyatri ve Psikoterapi.

Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan, Lara/ Muratpaşa/ Antalya, 2015.