Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları

Kaygı olarak bilinen anksiyete, psikoloji-psikiyatri dünyasında farklı kuramlarda ele alınan temel kavramlardan biridir. Psikodinamik, nörobiyolojik ve bilişsel davranışçı kuramlar anksiyete (kaygı) üzerinde geniş teori ve katkıda bulunmuşlardır.

Kaygı (anksiyete) bozuklukları psikiyatrik açıdan önemli hastalıklar doğurur ki, bunlar sıklıkla kronik ve tedaviye dirençlidir. Panik bozukluğu, agorafobi, özgül fobi, sosyal fobi (sosyal kaygı bozukluğu) ve yaygın kaygı bozukluğu bu grup içinde değerlendirilen farklı ruhsal bozukluklardır.

Normal kaygı:

Kaygı yaşamayan insan yoktur. Belirsiz bir endişe şeklinde nahoş bir duygu olan kaygı, sıklıkla baş ağrısı, terleme, yerinde duramama, çarpıntı, nefes darlığı, karında ağrı, gaz ve şişkinlik gibi otonomik ve somatik belirtilerle kendini gösterir.

Kaygı ve korku birbiriyle ilişkili, ancak farklı kavramlardır. İkisinde de amaç tehlikeye karşı uyarmak ve organizmanın tedbir almasını sağlamaktır. Korkuda dış odaklı, belirli, somut bir tehdit var iken, kaygıda bilinmeyen, içsel bir tehdit söz konusudur. Korku ani nitelikli iken, kaygı (anksiyete) sinsi seyirlidir.

Yaşam kurtarıcı ve uyum sağlayıcı bir yanıt olan kaygı bedensel yaralanma, ağrı, cezalandırılma olasılığı, çaresizlik, sevilen kişilerden ayrılma ihtimali, ailevi ya da sosyal hayatta bozulma tehditi, ekonomik kayba uğrama ihtimali gibi durumlarda ortaya çıkarak tehditleri engellemeyi, ya da olası zararları minimize etmek için gerekli önlemleri almayı sağlar. Alkollü iken trafik kontrolüne yakalanmamak için ara yolları seçmek, ciddi bir sınava hazırlanırken daha az uyku ile yetinip gece ders çalışmak, çalışan bir vincin altından geçmemek için karşı kaldırımdan yürümek, evden çıkmakta gecikilen gün otobüs durağına koşarak gitmek, kaygının yarattığı uyarıcı eylemler olup, uyum sağlamaya yönelik olumlu hareketlerdir.

Kaygı stres yaratmaya başladığında patolojiye doğru kayma olur. Bireyin içsel gücü, algılama, düşünme ve eyleme geçme süreçleri, psikolojik savunma mekanizmalarını kullanma durumu bir olayın stres yaratmasında başrolü oynar. Kaygı egoya uygun şekilde işlev görmezse stres birikimi olur ve kişide kronik kaygı hali görülür.

Kaygı durumunda baş dönmesi, sersemlik, çarpıntı, göz bebeklerinde büyüme, titreme, terleme, sık idrara çıkma, gezinme ihtiyacı, midede kelebekler uçuşuyor şeklinde tarif edilen gastrointestinal rahatsızlık hissi gibi gibi periferik ve motor belirtiler yanında düşünme, algı ve öğrenme süreçlerinde de bozulmalar olur. Kişi, başkaları korktuğumu anlayacak düşüncesi içinde utanç duyabilir, bu da kaygıyı daha da arttırır. Sınava hazırlanmakta geç kalan bir öğrencinin son birkaç gün telaş içinde çalışsa da bir şey anlamaması yoğun kaygı nedeniyledir.

Patolojik kaygı:

Kaygı bozuklukları psikiyatrik sorunlar arasında önemli paya sahiptir. Erkeklerin %20’sinde, kadınların ise %30’unda yaşam boyu içinde kaygı bozukluğu yaşama riski vardır. Her 4 kişiden 1’ i de kaygı bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamaktadır.

Freud’un psikoanalitik kuramında bilinçdışında bir tehlike varlığı uyarısının kaygıya neden olduğu savunulur. Bilinçdışı cinsel ya da saldırganlık arzuları süperego ya da dış dünya gerçekliği ile çatışırsa kaygı doğar. Ego bilinçli farkındalıkla ortaya çıkan kabul edilemez düşünce ve duyguları engellemek için savunma düzeneklerini harekete geçirmektedir. Bastırmayı ortaya çıkaran ise kaygıdır.

Davranışçı ya da öğrenme kuramları ise kaygının özgül çevresel bir uyarana karşı koşullu bir yanıt olduğunu söyler. Babası tarafından suistimale uğrayan bir kızın yetişkinlik döneminde tüm erkekleri güvenilmez görmesi buna örnek gösterilebilir.

Varoluşçu kuramda ise kaygının sebebi kişilerin varoluş ve anlamla ilgili algılanan hiçliğe verdikleri yanıtdır.

Kaygının nörobiyolojisi:

Kalp çarpıntısı, baş ağrısı, ishal, karında şişkinlik, gaz, terleme, hızlı soluk alıp verme gibi kaygıya bağlı gelişen somatik belirtiler otonom sinir sisteminden kaynaklanır.

Kaygı ile ilgili santral sinir sisteminde 3 nörotransmitter sorumludur. Norepinefrin, serotonin ve gaba-aminobütirik asit bunlar arasındadır.

Kaygı bozukluğunda görülen panik atakların, uykusuzluk, irritabilite gibi belirtilerin baş aktörü artmış noradrenerjik işlev özelliğidir. Panik bozukluğu olanlarda beyin omurilik sıvısında ve idrarda bir noradrenerjik metabolit olan 3-metoksi-4-hidroksifenilglikol seviyelerinin yükselmiş olması bu duruma bir kanıt olarak gösterilebilir. Beta adrenerjik resptör agonisti olan isoproterenolün panik bozukluğu hastalarında panik atakları tetiklemesi de benzer mekanizma ile olur.

Bir çok ruhsal stres durumunda kortizol sentezi ve salınması artar. Kortizol kısa vadede uyarılma, uyanıklık, enerji düzeyinde ve dikkatte artma gibi etkilerle kaygıyı doğuran etkenle mücadele etmeyi kolaylaştırmakta, ancak uzun vadede bağışıklık yanıtında azalma, hipertansiyon, kemik erimesi, insülin direnci, kan yağlarında yükselme, ateroskleroz gibi olumsuz etkiler oluşturmaktadır.

Serotonin, GABA, galanin, nöropeptit-Y gibi nörotransmitter maddelerle kaygı bozukluğu ilişkisini araştıran çalışmalar yoğun olarak devam etmektedir.

Kalıtımın da kaygı bozukluğunda rolü büyüktür.

PANİK BOZUKLUĞU:

Ölüm hissinin eşlik ettiği yoğun kaygı atakları ile karakterize bir kaygı (anksiyete) bozukluğudur.

Toplumda %3-6 oranında panik bozukluğa rastlanır. Ortalama görülme yaşı 25 olan panik bozukluk, kadınlarda 2-3 kat daha sık gözlenir. Her 10 hastanın 9’unda ek bir psikiyatrik hastalık da bulunur ki, en sık depresyon ile birliktedir.

Panik bozukluk etyolojisinde biyolojik etken olarak norepinefrin, serotonin ve GABA ile ilgili işlev bozuklukları aşikardır. Beyin görüntülemesine gidildiğinde başta panik atak sırasında olmak üzere tüm kaygı bozukluklarında serebral kan damarlarında kasılma ve büzüşme olduğu görülmektedir. Mitral kapak yaprakçıklarının birinin sarkması ile karakterize mitral valv prolapsusu yıllarca panik bozukluğu etyolojisinde pay sahibi olarak gösterilse de günümüzde bu ilişkinin olmadığı bulunmuştur. Genetik etkenlerden söz edecek olursak, birinci dereceden akrabalarında panik bozukluğu bulunanların riskinin 4-8 kat yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Panik atağın başlangıcında stresli yaşam olaylarının, özellikle maddi-manevi kayıpların yaşandığı bilinen gerçeklerdir.

Panik bozukluğunda psikodinamik etkenlerin rolü de büyüktür. Öfkeye dayanma güçlüğü çeken, bebekliğinde ebeveyn kaybı yaşayan, cinsel ya da fiziksel istismara uğrayan, aşırı denetleyici-korkutucu-eleştirici-talepkar ailelerde yetişen, savunma düzeneklerini yanlış kullanan, kendilik parçalanması olan, kendilik-öteki sınır ayrımını yapamayan bireyler panik bozukluğa yatkındır.

Panik atağı ani başlangıçlı olup, dakikalar içinde bitebileceği gibi saatlere kadar da uzayabilir. Klasik olarak panik atak herhangi bir durumsal uyaranla ilişkili olmayıp, zaman ve yer gözetmez, ancak sosyal ve özgül fobilerdeki panik durumları genellikle beklendik ataklardır.

Çarpıntı, terleme, titreme, havasız kalma duygusu, boğuluyormuş duygusu, göğüste sıkışma, bulantı ya da abdominal rahatsızlık, baş dönmesi ya da ayakta duramayacak gibi olma, ateş basması, uyuşmalar, çıldırma korkusu ve ölüm korkusu panik bozukluk tanı ölçütleri arasında geçen klasik belirtilerdir. Sadece panik atak ölçütlerine bakarak, arada sırada panik atakları olan ve bununla sorun yaşamayan hastalara hemen panik bozukluğu tanısı konulmamalıdır.

Panik atak genellikle hızla artan belirtilerle 10 dakikalık bir periyodta açığa çıkar. Hastalar korkularının kaynağını bilemezler, ancak öleceği ya da kötü bir şeyler olacağına dair korku içindedirler. Çoğu hasta yardım arama ihtiyacı ile bulunduğu mekanı terk eder. Genellikle acil servislere gidilir. Atak genelde 20-30 dakikada sonlandığından acil servise gelindiğinde hasta rahatlamıştır. Bir saati aşan ataklar nadirdir.

Değişken seyirli bir hastalık olan panik bozukluğu %10-20 vaka hariç tedaviye çok iyi cevap verir, bazı olgular kendiliğinden düzelebilir. %40-80 olguda panik bozukluğu ile depresyon birlikte seyreder. Tedavi edilmeyen hastaların %20-40’ında ise alkol ya da madde bağımlılığı veya OKB gelişebilmektedir.

Panik bozukluğu tedavisinde en etkili iki tedavi yöntemi ilaç tedavisi ve bilişsel-davranışçı terapidir.

AGORAFOBİ:

Agorafobi, panik bozukluk içinde geçen bir hastalık olarak bilinmekle birlikte psikiyatri kılavuzlarının en yenisi olan DSM-5 te ayrı bir durum olarak sınıflandırılmıştır.

Yunanca agora ve phobos kelimelerinden türeyen agorafobi, pazar yeri korkusu anlamına gelmektedir. Toplumsal yerlere yalnız başına girmeye korkan hastaları tarif eden bir terimdir.

Toplu taşıma araçlarında bulunma (otobüs, tren, metro gibi), açık yerlerde bulunma (park, otopark, köprü, alışveriş merkezi gibi), kapalı yerlerde bulunma (mağaza, asansör, sinema, tiyatro gibi), sırada bekleme ya da kalabalık bir yerde bulunma ve tek başına evin dışında olma korkularının en az iki tanesinin 6 aydır bulunması agorafobi için tanı koydurucudur.

Tanı konmadan önce hasta durumuna bir anlam veremez ve çıldırdığı yönünde dehşete kapılabilir.

Çoğu agorafobi vakası panik bozukluğu içinde gelişir. Panik bozukluğu olmaksızın görülen agorafobi olguları seyrektir, ancak kısıtlayıcı ve kronik olup, tedaviye dirençlidir.

Agorafobi tedavisinde benzodiazepinler, serotonin geri alım inhibitörleri, trisiklik ve tetrasiklik antidepresanlar şeklinde farmakoterapi yanında destekleyici psikoterapi, davranışçı terapi, bilişsel terapi ve hastaların kendilerini açık ya da kapalı alanlarda yer alan temsilciler gibi görmelerini sağlayan bilgisayar programları ile yapılan sanal terapi kullanılır.

ÖZGÜL FOBİ:

Özgül bir nesne, olay ya da durumdan aşırı korkma durumu özgül fobi ismini alır. Korkulan nesne ya da durumla karşılaşan birey paniğe varacak kadar yoğun bir kaygı yaşar.

Bir çok Avrupa ülkesi ve Amerika’da en sık görülen ruhsal bozukluk özgül fobidir. Yaşam boyu yaygınlığı %10 olan özgül fobi kadınlarda erkeklere göre 2 kat sıktır. Hayvan, fırtına, yükseklik, hastalık, yaralanma ve ölüm korkuları en sık görülen özgül fobilerdir.

Kaygı, duygudurum ve madde kullanım bozuklukları özgül fobide sık görülen eş tanılardır.

Özgül fobilerin açıklamasında davranışsal ve psikoanalitik etkenler üzerinde durulur. Davranışsal etkenlerde Watson’un Küçük Albert deneyi klasikleşmiştir. Buradaki mekanizma geleneksel Pavloviyan koşullu refleksteki uyaran-tepki modelidir. İki uyaran birbiriyle birkaç kez eşleştiğinde aslında nötr olan uyaran tek başına kaygı uyandırabilir hale gelmektedir. Yani, nötr uyaran kaygı oluşumunda koşullu uyaran haline gelir.

Özgül fobilerin psikoanalitik açıklamasında ise Freud’un fobik nevroz formülasyonu halen geçerlidir. Kaygı, yasak bilinçdışı dürtüleri bilinçli ifadelere dönüştürmek için egoyu uyarmakta ve tehdit edici içgüdüsel güçlere karşı egonun savunmalarını güçlendirmeye çalışmaktadır. Yer değiştirme, yansıtma ve kaçınma bu amaçla kullanılan savunmalardır.

Burada fobi karşıtı tutumdan da bahsetmek uygun olur. Otto Fenichel, fobik kaygıları olan kişilerin o durumdan korktuğunu inkar edecek şekilde tutum ve davranışlara girebileceğini söyler. Bu kişiler tehlikeli davranışları özellikle bulurlar. Hızlı ve tehlikeli araba kullanan, yamaç paraşütü, kaya tırmanışı gibi ekstrem sporlara yönelenlerin altında çoğu kez fobi karşıtı tutumlar yatar. Enjeksiyon yapılmasından ve doktora gitmekten korkan bir çocuk, oyunlarında doktorculuğu tercih edebilir, oyuncak bebeği muayene eder, ona iğne yapar. Bu davranış biçimi ‘’saldırganla özdeşim kurma’’ savunma düzeneğidir.

Özgül fobi ailesel olarak bireyden bireye aktarılabilir. Kan, enjeksiyon, yaralanma korkularında ailesel yatkınlık ileri düzeydedir. Kan, enjeksiyon ve yaralanma fobisinde diğer özgül fobilerin tersine panik sırasında çarpıntı yerine bradikardi ve hipotansiyon oluşur, hasta baygınlık geçirebilir.

Çocuklarda korku ve kaygı yetişkinlerden farklıdır. Ağlama, bağırıp çağırarak tepinme, donakalma ya da sımsıkı sarılma çocuklarda korku ve kaygı belirtisidir.

Akrofobi (yükseklik korkusu), ailurofobi (kedi korkusu), sinofobi (köpek korkusu), mizofobi (kir ve mikrop korkusu), pirofobi (yangın korkusu), zenofobi (yabancı korkusu), hidrofobi (su korkusu), anemofobi (fırtına korkusu), apifobi (arı korkusu), araknofobi (örümcek korkusu), aviofobi (uçuş-uçağa binme korkusu), brontofobi (gök gürültüsü korkusu), fazmofobi (hayalet korkusu), hipofobi (atlardan korkma), ornitofobi (kuşlardan korkma), otofobi (ıssız yerde tek başına kalmaktan korkma), skiofobi (gölge korkusu), tafefobi (diri diri gömülme korkusu) gibi yüzlerce özgül fobiden söz etmek mümkündür.

Özgül fobilerde hastalar özgül durum veya nesnelerle karşılaştıklarında ya da karşılaşma beklentisine girdiklerinde şiddetli kaygı duyacak ve panikleyeceklerdir. Fobik uyarandan kaçma çabaları fobili bireyi büyük sıkıntıya sokar, yaşam kalitesini düşürür.

OKB, hipokondriyazis, paranoid kişilik bozukluğu, panik bozukluğu, agorafobi ve çekingen kişilik bozukluğu özgül fobi tanısında ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken hastalıklardır.

Fobi tedavilerinde en etkin tedavi yöntemi davranışçı terapidir. Karşı karşıya bırakma ve sistematik duyarsızlaştırma özgül fobi tedavilerinde sıklıkla tercih ettiğimiz davranışçı bir methodtur. Anksiyolitik ilaçlar, hipnoz ve kas gevşetme egzersizleri de tedavide yardımcı olacaktır.

Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi özgül fobi tedavisinde bir diğer tedavi yöntemidir. Fobi kaynağını, ikincil kazancı ve kaygı verici uyaranlarla sağlıklı başa çıkma yollarını gösteren içgörü yönelimli psikoterapi fobi tedavilerinde başarı ile kullanılmaktadır.

Hipnoterapi, destekleyici terapi ve aile terapileri de fobik bozuklukların tedavisinde faydalı olabilmektedirler.

SOSYAL FOBİ:

Eskiden sosyal fobi olarak isimlendirilen kaygı bozukluğu türü, günümüzde toplumsal kaygı bozukluğu olarak tarif edilmektedir. Toplumsal kaygı bozukluğu (sosyal fobi) yabancılarla temas başta olmak üzere dikkatle incelendiklerini düşündükleri (sözlü sunumlar, toplantı ve seminerler, başkalarının önünde yemek yeme gibi) toplumsal durumlardan korkmayı içerir.

Yaşam boyu yaygınlığı %3-13 olan sosyal fobi (toplumsal kaygı bozukluğu) her 100 kişiden 2-3’ünde görülmektedir. Kadınlarda daha sıktır.

Ebeveynlerinde panik bozukluğu bulunan, reddedici ve aşırı koruyucu ailelerde yetişen çocuklar 10 yaşlarından itibaren toplumsal kaygı bozukluğu belirtileri gösterebilirler.

Performans fobisi bulunan kişilerde daha fazla epinefrin ve norepinefrin salgılandığı, bu kişilerim adrenerjik uyarılara daha duyarlı yanıtlar verdikleri bilinmektedir. Propranolol gibi beta adrenerjik blokerlerin sosyal fobi tedavisinde faydalı olmaları bu sebeptendir.

Birinci dereceden akrabalarında toplumsal kaygı bozukluğu bulunanların aynı rahatsızlığı yaşama ihtimalleri diğerlerinden 3 kat daha fazladır.

Sosyal fobide, korkulan toplumsal durumla karşılaşıldığında olumsuz olarak değerlendirileceği biçimde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirtiler gösterip, bunun anlaşılarak küçük düşmesine, utanç duymasına, dışlanmasına sebep olacağı endişesinden dolayı kaygı duyulur. Bundan dolayı söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ve kaygı içinde duruma katlanılmaya çalışılır. Bu durum zaman içinde bireyin toplumsal hayatında, iş hayatında, akademik kariyerinde işlevsellikte düşmeye sebep olur.

Normal utangaçlıkla sıklıkla karıştırılabilen toplumsal kaygı bozukluğu (sosyal fobi) ayırıcı tanısında agorafobi, panik bozukluğu, çekingen kişilik bozukluğu, şizoid kişilik bozukluğu ve majör depresif bozukluk da ayırıcı tanıda mutlaka dikkat edilmelidir.

Sosyal fobi genellikle geç çocukluk ve erken ergenlik döneminde başlar. Zaman zaman remisyona girse de kronik bir hastalıktır.

Toplumsal kaygı bozukluğu tedavisinde hem psikoterapi, hem farmakoterapi (ilaç tedavisi) kullanılabilmektedir. Psikoterapi ile ilaç tedavisinin birlikte kullanımı, her iki tedavi yönteminin tek başlarına kullanımından daha etkilidir.

Serotonin geri alım inhibitörleri, benzodiazepinler, venlafaksin, buspiron ve atenolol-propranolol sosyal fobi tedavisinde kullanılan ilaçlardır. Fenelzin gibi geri dönüşümsüz, moklobemid ve brofaromin gibi geri dönüşümlü MAO İnhibitörlerinin ciddi vakalardaki etkinliği oldukça yüksektir.

Sosyal fobi tedavisinin psikoterapi ayağında ise bilişsel-davranışçı yöntemler tercih edilir.

YAYGIN KAYGI BOZUKLUĞU:

En az 6 ay boyunca hemen her gün bir çok olay ya da etkinlikten kaygı ve endişe duyma hali yaygın kaygı bozukluğu olarak adlandırılır.

Kontrol edilemeyen kaygı ve endişe kas gerginliği, irritabilite, uyuma güçlüğü, huzursuzluk, baş ağrısı gibi bedensel belirtilere sebep olur. Bireyin günlük işlevselliği de giderek bozulur.

Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazla görülen yaygın kaygı bozukluğu yaşam boyu %5-8 arsında ortaya çıkar. Bu hastaların %50-90’ında başka bir ruhsal bozuklukta saptanır. Major depresyon ve distimi bunlar arasında ilk iki sırayı alır.

Yaygın kaygı bozukluğunda kişi endişelerini kontrol altına almakta zorlanır, sürekli diken üstünde gibi huzursuz ve gergindir. Kolay yorulma, odaklanma güçlüğü, zihnin boşalmış gibi olması, kas spazmları, irritabilite, uykuya dalmakta ya da sürdürmekte zorluk, dolayısıyla uykudan dinlenmiş olmadan kalkma yaygın kaygı bozukluğunun diğer belirtileridir.

Yaygın kaygı bozukluğu bulunanların ancak üçte biri psikiyatriye başvurmaktadır. Çoğu hasta öncelikle bedensel belirtilerine odaklanır ve aile hekimi, nöroloji, dahiliye, kardiyoloji, fizik tedavi gibi kliniklerde çare arar.

Yaygın kaygı bozukluğunun tedavisinde psikoterapi, farmakoterapi ve destekleyici yaklaşımların kombinasyonu altın standartı oluşturur.

Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan, Antalya psikiyatri ve psikoterapi merkezi, Lara/Muratpaşa/Antalya.

Kaygı (anksiyete) bozuklukları ile ilgili diğer yazılarımıza www.antalyapsikiyatri.com ve www.psikoterapi.pro internet sitelerimizden ulaşabilirsiniz.