Bipolar Bozukluk Nedenleri Tanı ve Tedavisi

Bipolar affektif bozukluk, iki uçlu bozukluk, psikoz manyak depresif isimlerini de alan bipolar bozukluk, 2000 yılı aşkın bir süredir bilinen psikiyatrik bir hastalıktır.

Bipolar bozukluğun en önemli özelliği, hastalık dönemleri haricinde kişinin tamamen sağlıklı bir duygu durumu haline dönmesidir. Sağlıklı dönem haricinde, belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan depresif, manik ya da karma epizodlar yaşanır.

Yaşam boyunca depresif dönemler, manik ve hipomanik dönemlerden daha fazladır. Karma özellikli bipolar bozuklukta neşeden çok huzursuzluk, irritabilite tabloya hakim olup, sık rastlanan bir klinik tablodur.

Hızlı döngülü bipolar bozukluk adı verilen klinik tablo kadınlarda daha sık olup, 1 yılda 4’ ten fazla manik ya da depresif epizod gözlenir.

Tipik manik-depresif hastalık bipolar I adını alır, ara dönemlerde tam bir iyileşme vardır.

Bipolar bozukluk tip II, hipomani ve depresyonla seyrederken, bipolar III siklotimik bozukluk adını alır.

Antidepresan ya da madde kullanımına bağlı gelişen mani bipolar IV olarak isimlendirilirken, bipolar V major depresif bozukluk olup sadece depresif epizodlarla seyreder.

Bipolar VI da ise depresyon olmadan mani dönemleri olur.

Alt gruplar bipolar bozukluk tedavisinde önemli olup, her bir alt grup ilaçlara farklı yanıt verir.

Bipolar (iki uçlu) bozukluğun nedenleri arasında genetik etkenlerin rolü büyüktür. Birinci derece akrabalarında bipolar bozukluğu olanlarda hastalığa yakalanma riski 10 kat daha fazladır. Her iki ebeveynde bipolar bozukluk varsa, çocuğun bipolar olma riski %75’ tir. Anne babasında duygulanım bozukluğu olup, sağlıklı anne babaya evlatlık verilen çocuklarda bipolar bozukluğun sık gözlenmesi, sağlıklı anne babadan doğup bipolar aile yanında yetişen çocuklarda ise hastalık oranının yüksek olmaması genetik faktörlerin rolünü desteklemektedir.

Noradrenerjik ve dopaminerjik aktivasyon, kolinerjik ve serotonerjik yetersizlik ise bipolar bozukluk nedenleri arasında sayılan nörokimyasal faktörlerdir. Manik epizodlarda hücre içi sodyum ve kalsiyum düzeyleri artmaktadır.

Tirotoksikoz ve Cushing gibi endokrin hastalıklar, multipl skleroz, parsiyel epileptik nöbetler, romatoid korea gibi nörolojik hastalıklar, kafa travmaları ve sistemik lupus, sifiliz, AİDS, üremi gibi sistemik hastalıklar da bipolar bozukluk nedenleri arasında sayılır. Hızlı döngülü olgularda subklinik hipotiroidizm sıktır.

Uyku yoksunluğu bazı hastalarda manik atakları tetikleyebilir.

Bipolar bozuklukta kadın erkek oranı, eşit olup, yaşam boyu risk ortalama %1’ dir. Çoğu vaka 20 yaş civarında başlar.

Bipolar bozukluk vakalarının yaklaşık 1/3’ ü mevsimsel epizodlarla seyreder. Erkeklerde manik epizodlar, kadınlarda depresif epizodlar daha sıktır. Kadınlarda klinik tabloya çoğu kez karma epizodlar hakimdir.

18 yaş öncesi başlayan bipolar bozukluk olguları daha ağır seyreder, lityuma yanıt düşüktür, psikotik özellik gösterebilirler, karma epizodlar sıktır.

Bipolar bozukluğu olanların boşanma ve işsizlik oranları normal popülasyondan 2-3 kat fazla, intihar oranı ise 30 kat yüksektir. Manik dönemlerde aşırı para harcama, trafik kazası, suç işleme, alkol ve madde kötüye kullanımı, kendine ve çevreye zarar verme gibi olumsuz özelliklere sık rastlanır.

• Bipolar bozukluğun başlangıç şekilleri, doğrudan manik epizod, birkaç depresif epizodu takiben manik epizod ya da psikotik bir tablo biçiminde olabilir.
• Karma epizodlar kadınlarda daha sıktır.
• Bipolar bozukluk mevsimsel özellikler gösterir.
• Çocukluk ve ergenlik çağında gözlenen depresif epizodlar, ileri dönemlerdeki bipolar bozukluğun ilk işaretleri olabilir.
• İlk belirtilerin ortaya çıkmasıyla bipolar bozukluk tanısı konması arasında 8-10 yıl gibi uzun bir zaman dilimi geçebilir.
• Genç yaşlarda manik dönemler daha sık iken, ileri yaşlarda depresif epizodlar sıktır.
• Bipolar bozuklukta ilk atak çoğu kez erkeklerde mani, kadınlarda depresyondur.
• Hızlı döngülü ve karma epizodlar kadınlarda daha sıktır.
• Bipolar bozuklukta başlama yaşı küçüldükçe, prognoz daha kötü seyreder.
• Bipolar bozukluk bulunan kadınların doğum sonu dönemde ani bir epizod geçirme riskleri yüksektir.
• Bipolar bozukluk tanısı için bir manik dönemin yaşanması yeterli ve gereklidir.
• Hastalarda bipolar bozukluk tanısı sıklıkla gecikir. Birçok hasta uzun süre unipolar depresyon tanısı ile antidepresan kullanır, antidepresanlar da hızlı döngülü epizod gelişimine yol açabilir.

Bipolar bozuklukta manik epizod özelliklerini şöyle özetleyebiliriz.

• Tipik mani tablosu 1-2 hafta içinde gelişmekle birlikte, saatler içinde başlayan olgular da vardır.
• Hasta çoğu kez tedaviye kendi isteği dışında aile ya da güvenlik gücü zoruyla gelir. Hastalık bilinci, hastalık iç görüsü olmadığından tedaviyi reddeder.
• Çok konuşan, aşırı hareketli, aşırı neşeli, çabuk öfkelenebilen bir duygu durumu vardır.
• El ve kol hareketleriyle desteklenen, yüksek ses tonlu, bol miktarda bir konuşma görülür. Bu duruma logore ya da laf salatası denir.
• Düşünce akımındaki hızlanma nedeniyle kişinin beynine aynı anda yüzlerce düşünce gelir. Bundan dolayı hasta konuşma sırasında bir fikirden diğerine süratle atlar. Bu duruma fikir uçuşması denir.
• Konuşma dağınıktır, esas konuya bir türlü gelemez. Bu, şizofrenide görülen fikirler arası bağın tamamen koptuğu enkoheran konuşmadan farklıdır. Uyarıldığı zaman kısa süreliğine de olsa asıl konuya dönebilir.
• Düşünce içeriğinde grandiyöz ya da megalomanik olarak isimlendirilen büyüklük duyguları ve bununla ilgili zarar göreceğine dair paranoid hezeyanları vardır. Dünyayı yönetme, tüm insanların mutluluk ve başarısını sağlama gibi özellikler taşımakta, bundan dolayı da kıskanılmakta, engellenmek istenmekte, hatta öldürülmeye çalışılmaktadır. Aynı hezeyanlar şizofrenilerde de olmakla birlikte, manide daha kapsamlı, daha renkli olup, zaman içinde sıklıkla değişkenlik gösterir.
• Görsel ve işitsel halüsinasyonlar, algı bozuklukları görülebilir.
• Spontan dikkat ileri derecede artmış olup, en küçük uyaran ve ayrıntı hastanın dikkatini çeker. Ancak dikkat aşırı derecede dağınık olup, bir şey okuması, dinlemesi imkansızdır.
• Manik dönemde hasta kendini aşırı derecede iyi hisseder, duygularına neşe hakimdir. Şiirler, şarkılar, türküler söyler, espriler yapar, çevredeki kişilerle şakalaşır, onlara takılır.
• Engellenmeye gelemezler, en ufak bir engellenmede öfkelenerek, saldırgan tutum alabilirler. Kolaylıkla kavga edebilirler.
• Çok para harcama, savurganlık, karşılayamayacağı kadar borç yüküne girme mani dönemlerinde tipiktir.
• Gelişigüzel cinsel ilişkilere girme, dikkati çekecek derecede renkli ya da abartılı giyinme, eğlence ve gece hayatına düşkünlük, alkol ya da madde kötüye kullanımı sıktır.
• Uyku gereksinimi azalmış, günlük 1-2 saatlik uyku yeterli olur hale gelmiştir.
• İştah ve cinsel aktivite artışı belirgindir.

Bipolar bozuklukta depresif dönem özellikleri ise şöyledir.

• Başlangıç ve bitiş diğer depresyonlardan daha hızlıdır.
• Psikomotor yavaşlama, halsizlik, bol uyku tipiktir.
• Depresif dönmeden sağlıklı ara döneme girilebildiği gibi, manik epizoda dönüş de olabilir. Lityum ve lamotrijin gibi duygu durumu düzenleyiciler kullanmadan verilecek antidepresanlar bu geçişi hızlandırabilir. Çünkü unipolar depresyon tanısı alan birçok hasta aslında bipolar bozukluktur.

Bipolar bozuklukta gidiş ve sonlanışla ilgili bazı özellikler ise şöyledir.

• Bipolar bozukluğa sahip %70 hasta, düzenli koruyucu tedavi görse dahi yeni bir atak geçirir.
• Hastaların 1/3’ ünde uzun dönemde işlevsellikte azalma görülür.
• Erken başlangıçlı bipolar (iki uçlu) bozukluk vakalarında, mani epizodundan önce çoğu kez birkaç depresyon epizodu vardır.
• Uyku yoksunluğu mani ataklarını tetikler.
• Psikotik mani atağı geçirenlerde bir sonraki atağın da psikotik olma olasılığı yüksektir, bunlarda ara dönemlerde tam bir iyileşme olmaz.
• Epizod geçirme ortalaması yaklaşık 2 yılda birdir.
• Erkek cinsiyet, erken başlama yaşı, sosyo-ekonomik yönden zayıflık, ayrılmış ya da hiç evlenmeyenler ve ailede benzer hastalık öyküsü olanlarda bipolar bozukluk prognozu daha kötüdür.
• Çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk, tüm bipolar bozukluk vakalarının %10’ u kadardır. Bunların çoğu da 10-14 yaş arasında başlar. Huzursuzluk, dürtüsel ve impulsif davranışlar, hiperaktivite, davranış sorunları, emosyonel değişiklik ve dengesizlikler, uykusuzluk, engellenme eşiğinde azalma, suçluluk düşünceleri çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk belirtileri olabilir.
• Sosyal fobi, somatizasyon bozukluğu, panik bozukluğu, kişilik bozuklukları, alkol ve madde bağımlılığı, bipolar bozuklukla birlikte görülme sıklığı artan psikiyatrik hastalıklardır.

Bipolar bozukluk tedavisinde öykü önemlidir. Hangi tip bipolar bozukluk olduğu, epizodların mevsimlerle ilişkisi, daha önce kullanılan ilaçların etkinliği, ailede bipolar bozukluk vakası olup olmaması, vaka varsa hangi ilaçlara olumlu yanıt verdiği, antidepresanların tetiklediği manik epizodların varlığı tedavide yönlendirici olacaktır.

Bipolar bozukluk tedavisinde epizodların sıklığı ve şiddetini kontrol altına alma, olumsuz psikososyal sonuçları önleme, epizodlar arası işlevselliği düzeltme, psikiyatrist olarak temel hedefimizdir.

Bipolar bozukluk tedavisinde öncelikle hastaya ve aileye eğitim verilir. Mani ve depresyon belirtilerini erkenden tanımak tedavide önemli bir adımdır.

Hastanın hastalığını kabul etmesini ve uzun yıllar ilaç kullanmasını sağlamak çok önemlidir. Birçok hasta bunu kabullenmez, belirtileri olduğundan hafif göstermeye çalışır, hatta manik belirtilerden memnun olup, düzelmesini istemeyebilir.

Günlük aktiviteler, uyku uyanıklık düzeni, ruhsal ve fiziksel stres kaynaklarının azaltılması bipolar bozukluk tedavisinde olmazsa olmazlardandır.

Bipolar bozukluk tedavisinde temel ilaçlar, başta lityum olmak üzere sodyum valproat, karbamazepin, lamotrijin gibi duygu durumu düzenleyicilerdir. Benzodiazepinler ve antipsikotikler de psikiyatristiniz tarafından bir süre önerilebilir.

Bipolar bozukluk, 2 yıl içinde %60 yineler. Stres düzeyi yüksek olanlarda, kişilik bozukluğu olanlarda, ailesel sorunları olanlarda, olumsuz yaşam olaylarında, uyku düzensizliği olanlarda yineleme oranı çok daha yüksektir.

Hastaların yarıya yakını ilaç tedavisini bıraktığından, tedavi uyumuna yönelik psikososyal tedaviler mutlaka gerekir.

Kişiler arası ilişkilerdeki sorunlara yönelik bireysel psikoterapiler, genel işlevsellik ve depresyona yönelik bilişsel davranışçı terapiler ile aile içi iletişimi arttırmaya, problem çözme becerilerini geliştirmeye, ilaç uyumu ve ailenin bipolar hastalık konusunda eğitimine dayalı aile terapileri bipolar bozukluk tedavisinde kullandığımız psikoterapi yöntemleridir.

Psikiyatrist ve Psikoterapist Emine Filiz Uluhan, Antalya Psikiyatri Merkezi.

Psikiyatri Uzmanı E.Filiz Uluhan, Antalya Psikoterapi Merkezi, Lara/Muratpaşa/Antalya.